WGC访谈余敏斌眼部之压青

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编者按 　　初夏的香港绿树清风、波光迤逦，近日召开的第六届世界青光眼大会(WGC)更是吸引着世界各地的眼科教授、学者们齐聚珠江之畔、东方明珠，共襄青光眼学术盛宴。大会上中山大学中山眼科中心的余敏斌教授接受了《国际眼科时讯》的专访，他向我们介绍了眼压对于青光眼视神经损害的重要影响，高眼压状态下青光眼手术治疗的策略以及与白内障超声乳化术联合的手术策略，并且余教授还解释了如何合理有效的选择青光眼药物，该方面内容对眼科临床医师寻求解决青光眼发病中的“重担”——眼压病理性增高极具指导意义，以下为精彩内容。眼压——青光眼发病的“风向标”

　　目前为止，眼压、视神经的损害始终是青光眼的发病最主要的因素。那么，对于急性闭角型青光眼而言，高眼压更是导致视功能损害的最重要的因素。无论在实验室研究还是在临床上，都观察到高眼压的持续时间和高眼压程度对视功能的损害是有直接关系的。最早的实验室基础研究认为眼压高于35mmHg，维持4-6小时就可以导致RGC细胞的死亡，我们曾经也在临床上通过回归分析的方法回顾总结了一组原发性急性闭角型青光眼高眼压的持续时间和高眼压程度对患者术后视功能恢复的影响，发现高眼压的持续时间和水平是导致视神经损害的重要因素，也是影响急性闭角型青光眼视功能恢复的一个关键因素。

“先降压再手术”——高眼压状态下手术治疗策略

　　临床上对于原发性急性闭角型青光眼的急性发作期治疗，按照临床路径和治疗规范首先采用全身和局部的降眼压药物控制眼压，眼压得到有效控制后再根据房角开放程度决定手术的方式。而且患者在正常眼压状态进行手术安全性高，并发症发生率低，但是由于患者的就诊时间和治疗用药问题，会有部分患者急性发作期的高眼压持续时间较长，造成房角关闭，急性发作后无论是局部用药还是全身联合用药都无法将眼压控制到正常范围，在这种情况下我们曾经尝试过在高眼压状态下对青光眼患者直接进行手术。但多年的临床经验以及结合临床研究表明，从手术的安全性角度考虑不建议患者直接在高眼压状态下进行小梁切除术，而是在局部和全身用药无法控制眼压后马上行前房穿刺术降低眼压，患者的房角也还可能会有重新开放的机会。

　　但是如果患者持续高眼压，即便行前房穿刺术仍然持续在高眼压状态，此时不得不在患者高眼压状态下行小梁手术，为挽救患者视功能及减少视功能损害应尽早进行外引流手术来降低眼压，但这种情况会增加手术难度并且增加术后并发症的发生率。这时要注意以下几点问题：1、该类患者高眼压状态常持续时间比较长，患者往往很痛苦，手术时应该要有比较好的麻醉条件，因为目前多数是微创手术，而且绝大多数是表面麻醉，但是如果在急性高眼压状态下手术至少要行球后麻醉，并且保证患者在比较安静的状态下配合完成手术；2、手术中在做小梁切除之前应该还要再做一次前房穿刺来降低眼压，因为要避免在小梁切除术直接切开前房时发生急性的眼压下降，目前其主要有两种方式，一种是在手术开始还没进行结膜瓣准备时先做前房穿刺降低眼压，还有一种情况是有的医师习惯在做完巩膜瓣后再做前房穿刺，但建议采用第一种方法即在手术开始前就做前房穿刺，这样可以保证患者在做小梁切除时能达到平稳的眼压状态；另外，在患者高眼压状态下手术的整个过程中，不管是做前房穿刺还是做小梁切除时，放房水的过程应该缓慢，保持一个压力缓慢下降的过程，这样可以有效降低并发症的发生。3、因患者持续高眼压常造成患者术后炎症反应很重，并且有并发症发生率也相应增加，所以手术的关键是要控制合适的滤过量，合适的滤过量的标准是在保证患者关闭巩膜瓣之后房水能轻微外渗并自然重建前房，控制术后早期滤过量是手术的关键，也能降低术后并发症的发生率；4、术中应适量应用丝裂霉素C防止滤过道瘢痕化，手术后要密切监测患者病情，包括足够的眼部抗炎、散瞳治疗、并通过可调整缝线调整合适的滤过量保证形成功能滤过泡。

合理规范，安全有效——青光眼用药策略

　　长期需要用药物来控制眼压的患者会面临一个问题，就是在控制眼压、维持视神经和视野的同时药物本身的长期应用会对结膜和角膜的生理功能和结构造成一定的影响。例如，造成结膜的慢性炎症、结膜的杯状细胞和粘蛋白分泌的减少；泪液分泌减少、泪膜破裂时间延长、上皮细胞的破坏，并带来一些眼表的症状。其主要原因，除了药物本身自身的毒性以外，更重要的是药物里面的防腐剂对眼表的毒性作用为主。那么就这方面而言，对于一些需要长期药物治疗的患者选择对眼表结构和功能影响更少的药物是一个更好的选择。因此，在原来传统的BAK苯扎氯铵作为主要防腐剂的基础上改进为BAK-free的降眼压药物，譬如一些新型的无防腐剂药物，肯定对患者的眼表功能的保护是一个合理、安全的选择。

　　此外，目前降低眼压的药物，特别是促进房水排出的药物主要分为两种：一种是促进房水从小梁网通道排出的途径，并且小梁网途径有个重要的特点，其房水排出和压力有关，所以被称为压力依赖性房水排出通道；第二种是通过巩膜葡萄膜通道排出，呈现非压力依赖性，即房水的排出和压力无关，这一点就是目前认为能促进房水从巩膜葡萄膜通道排出的前列腺素衍生物制剂应用在正常眼压性青光眼的主要原因。具体来说，正常眼压性青光眼患者的眼压尽管在正常范围，但仍然造成视神经和视野的损害，降眼压治疗仍然是正常眼压性青光眼的主要治疗方法，从用药的合理原则上其降眼压治疗应首选前列腺素类药物。

“珠联璧合、相得益彰”——白内障超声乳化在青光眼治疗中的应用

　　随着白内障超声乳化手术的逐步的推广和应用，以及青光眼医师对晶状体在闭角型青光眼发病中的作用的认识的不断加深，其治疗手段也相应改进。特别是针对急性闭角型青光眼的急性发作期、慢性闭角型青光眼的早期和进展期的患者，应用超声乳化晶状体摘除或同时联合小梁切除术的方式来代替传统的手术来进行闭角型青光眼的治疗已经成为一种趋势，也成为一种主要的临床选择。

　　对于白内障超声乳化在青光眼治疗中的应用，首先在临床适应证上要把握：第一，目前不主张对闭角型青光眼的患者进行透明晶体的摘除，这也是大部分专家还有临床研究的一个共识，只有在闭角型青光眼同时合并白内障并且又具备了白内障手术指征的情况下才会考虑该方式的应用；第二，具体在闭角型青光眼患者的治疗中，选择单纯的超声乳化白内障摘除还是超声乳化白内障摘除人工晶体植入联合小梁切除手术来治疗青光眼患者要根据以下几个要点进行选择，第一个要点是术式选择关键要依据房角关闭的范围选择；第二个要点是选择时也要根据患者的术前眼压水平，包括眼压基线水平、用药治疗后眼压是否会控制。另外，还要注意根据患者是急性关闭还是慢性进行性的房角关闭等因素来进行综合评价。目前临床上大部分专家的意见，包括现在已经开展了一些大样本的临床对照试验的研究结果推荐以下患者可以做单纯的白内障超声乳化：原发性急性闭角型青光眼的急性发作期和慢性闭角型青光眼房角粘连闭合在1/2以下，或者房角粘连超过1/2但是用药可以控制眼压，而且眼底视神经和视野损害不重。如果是持续性房角关闭或者慢性进行性房角关闭已经超过1/2以上，而且有严重的视神经和视野损害并且估计术后房角重新开放后仍然不足以维持患者眼压在正常水平的，在这种情况下应该联合青光眼的小梁切除手术。最近也有一些临床研究对比了单纯白内障和联合手术的疗效和安全性，基本的结论是：第一在控制眼压上，联合手术能够让患者的眼压控制的更好，第二从视力恢复的角度和术后并发症发生率来讲单纯的白内障超声乳化联合人工晶体植入优于联合手术，也就是说视功能早期就能够得到比较好的恢复并且并发症也更少。而且我们最近做的Meta分析的结论就是对于闭角型青光眼，单一白内障手术的降压疗效不如联合手术，但是单纯白内障手术它的术后视力恢复和并发症发生率低于联合手术。

　　此外，目前白内障手术发展很快，对于晶状体脱位的手术处理也已有一些很好的处理手段和技术。如果有条件做超声乳化，而且具备治疗脱位晶体的辅助设备和技术（如晶体囊袋张力环、囊膜拉钩等）仍然可用超声乳化技术处理脱位晶状体并植入人工晶体，如有条件的不建议进行小切口开放性的手术处理脱位的晶体。当然，手术前还要根据晶体脱位情况（包括半脱位的范围、晶体脱位的位置等）进行仔细的评估再确定手术方案。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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余敏斌

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