小梁切除术的手术技术和其它问题解答pa

二十三、剪切虹膜时，如果触及到虹膜睫状体根部引起出血，如何处理？

这是比较常见的问题。在做巩膜瓣下角膜缘组织块切除时，如果切口偏后容易引起出血。

这里再次赘述：传统的小梁切除术认为要切到小梁组织，所以切口往往偏后（参考本章第一节图4-1-1B蓝色框示意），因此很容易引起出血，因为“偏后”的切口下方正是睫状体的位置。现代小梁切除手术已经被认识到，其实只要巩膜瓣下造个瘘口即可，因此，建议切口偏前，往透明角膜方向切除角膜（参考本章第一节图4-1-1C黄色框示意）或角膜-小梁组织（参考本章第一节图4-1-1D红色框示意），这样，能很好地避免切口因触及到虹膜根部或睫状体而引起出血的机会。

处理方法：

①烧灼止血，这是大多数术者采用的方法。但此举往往不奏效，越止出血越多；

②棉签蘸少许肾上腺素液，轻压出血点，少量出血有效（4-2-15A、B）；

③迅速缝合创口，前房注入BSS，提高眼压；

④出血量较多进入前房，进行前房冲洗。但著者建议不要急于冲洗前房，可以先完成余下手术，最后视情况（没有新鲜出血）再做适当前房冲洗。

除上述方法外，著者推荐一种简单的方法:滴水止血法，见图4-2-15C~F。

图4-2-15虹膜-睫状体根部出血的处理

A、B：棉签蘸少许肾上腺素液，轻压出血点，对少量出血有效

C~F：滴水止血法：来自虹膜睫状体源源不断的出血（C，绿箭头），左手镊子夹住巩膜瓣，轻压角膜缘遮挡住创口防止出血渗人前房，同时，让助手或自己用右手用冲洗针头滴水止血（不是冲水，是一滴一滴滴在出血点上，D、E蓝箭头），大概30秒~1分钟左右后，出血会自然停止（F）

二十四、巩膜瓣下角膜缘组织块切除口处发现有玻璃体溢出，原因是什么？如何处理？

这种情况主要见于：

①高度近视大眼球玻璃体液化患者；

②巩膜瓣下角膜缘组织块切除处晶状体悬韧带有断离；

③外伤性继发性青光眼等。应将切除口处溢出的玻璃体进行彻底清除，可用剪刀剪除。如果玻璃体溢入前房，需要同时做玻璃体前切（术毕时）。如果切除口处有玻璃体嵌顿，日后滤过泡无法形成，滤过手术容易失败。

二十五、发现巩膜瓣下角膜缘组织块切除口处有2~4个粗大睫状突时怎么处理？如何剪切不出血？

做周边虹膜切除后遇到睫状突堵在创口的原因有：

①巩膜瓣下角膜缘组织块切除口太靠后（本章第一节图4-1-1B蓝色框示意），很容易看到粗大的睫状突；

②先天性青光眼大眼球；

③即使巩膜瓣下角膜缘组织块切除口靠前（透明角膜区域，本章第一节图4-1-1C黄色框），有时候也能看到睫状突堵在创口（本节问题十六解答，见图4-2-8A、B），这种情况说明患者本身的睫状体是较粗大且前位的。如果睫状突突然外翻突出并伴随前房变浅和眼压升高，应怀疑房水逆流综合征（恶性青光眼）、脉络膜渗漏或脉络膜上腔出血，应立即关闭巩膜瓣，不要随便切除睫状突，仔细检查判断后，再做进一步处理。

剪除睫状突不出血的技巧是：仅剪除其头部，不要触及或剪除根部，轻夹住、轻提起、再剪除。如果出血，按照本节问题二十三解答所述方法止血（图4-2-16）。

图4-2-16睫状突的剪除

A~C：病例一，两个粗大且圆钝的睫状突（蓝箭头），剪除后局部没有出血，黑箭头示意剪切的虹膜组织

D~F：病例二，三个瘦长的睫状突（绿箭头），一一剪除，局部无出血

G、H：病例三，三个圆钝睫状突（蓝箭头，黄虚线区分拥挤在一起的睫状突），逐一剪除，局部均无出血

但有学者认为，可以不切除堵塞在巩膜瓣下角膜缘组织块切除口处的睫状突，原因是当前房形成后，睫状突会向后恢复到自然生理位置，不会堵塞在切除口处。

4-2-17巩膜瓣相对水密缝合

A：巩膜瓣对合好，注入BSS前房形成后，棉签蘸过手术区，未见房水渗漏，前房稳定

B：缝合四针后，巩膜瓣有多量房水渗漏，前房不稳定（逐渐变浅），遂加固两针（绿箭头），再向前房注入BSS，房水无渗漏、前房稳定

临床上观察到，即使术中相对水密缝合，术后第一天也可见大滤泡的，这在年轻患者尤为常见。眼内压力的平衡、房水分泌的多少，可能都有一定关系。因此对这类患者，如果术中再留有“有少许滤过”，可能更容易导致浅前房。

值得注意的是，相对水密缝合不等于缝合过紧，巩膜瓣应回复至原解剖结构的位置为准。巩膜瓣缝合4针、其中有外置的可拆除的巩膜瓣缝线为佳。如果结膜薄、医院具备氩激光进行激光断线，则可以不必外置可拆除的巩膜瓣缝线。

二十六、为什么要相对水密缝合？水密缝合是否会造成过早愈合？

所谓相对水密缝合是指巩膜瓣缝合后，从侧切口（前房穿刺口）注入BSS形成前房后，观察巩膜瓣周围房水滤过情况，在前房稳定下，极少或没有房水渗漏（图4-2-17）。前房稳定是相对水密缝合的最重要指标。

过去有著者曾提倡采用巩膜瓣边缘轻微烧灼、剪除部分巩膜瓣组织（远端1~2mm）或不缝合巩膜瓣，以试图加强滤过量。现在已经认识到，巩膜瓣相对水密缝合是防止术后浅前房的一个有效措施，通过相对牢固的巩膜瓣缝合，迅速恢复和维持正常的前房深度，可以防止术后早期（特别是术后前3天）由于房水过度流出而引起的低眼压、浅前房及脉络膜脱离等并发症；并在术后可以根据眼压、滤过和前房深度情况，通过拆除外置的可拆除巩膜瓣缝线，达到调控眼压和滤过的作用。