产后出血

产后出血是产妇死亡的主要原因，阴道分娩时软产道撕裂是导致产后出血的重要环节，应当及时识别，认真处理，积极控制。应当记住：失血量评估要到位；重视高危产妇，重视团队协作；正确按摩子宫，正确使用药物，正确选择手术。

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子宫收缩乏力

造成的原因有多胎妊娠，巨大胎儿，羊水过多，或胎儿发育异常(如严重脑积水、联体胎儿等)，子宫过度膨胀，子宫结构异常；胎盘植入子宫下段的位置，细菌毒素(如绒毛羊膜炎，endomyometritis，败血症)，缺氧缺血或因胎盘早剥子宫卒中，低温刺激，使子宫组织水肿；使用抑制子宫收缩的药物，如硝酸盐，非类固醇消炎药，硫酸镁，麻醉剂和硝苯地平等。正常分娩时，产妇由于怕痛，初产妇容易产生心情抑郁，使大脑皮层处于抑制状态，下丘脑冲动减少，垂体后叶分泌的缩宫素的量下降，从而导致子宫收缩乏力引起产后出血。

软产道裂伤

软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成。阴道分娩时宫颈、阴道以及会阴部容易受损，引发出血，主要发生在阴道助产时。

宫颈裂伤

阴道助产、宫缩乏力使用缩宫素引产时，滴速过快或急产时宫缩过强，临产时宫口未全开，孕妇过早用力或宫缩过强，胎儿娩出过快，巨大胎儿使宫颈过度伸展，当子宫颈没有充分扩张，产道准备不充分时，可间接或直接造成宫颈撕裂。产程延长，宫颈未开全，胎先露压迫宫颈时间过久，宫颈组织水肿，膀胱充盈，软组织被压在胎头与耻骨联合之间，静脉回流受阻，宫颈组织缺血，脆性增强，弹性减弱宫颈组织坏死并脱落。宫颈疾病冷冻、激光、Leep刀手术后，局部结缔组织未软化形成瘢痕导致宫颈狭窄、坚硬不易扩张而撕裂。

手探查或助产工具可能导致水肿的宫颈损伤，但非常罕见。撕伤发生在3点和9点处，与子宫动脉的下行支关联，容易引发出血。轻微的宫颈裂伤通常浅，且无明显出血。宫颈严重撕伤，可以上延达子宫下段，损伤子宫动脉的下行支，会引发大量出血。

阴道侧壁撕裂伤

最常见，由于助产士保护会阴不当，阴道手术协助分娩导致，但也可能为自发性，特别是如果胎儿的手与头复合先露时。肩难产在阴道内撕裂伤常发生在坐骨棘附近的区域，容易由侧壁向上延伸，甚至到阴道的穹隆部。殃及阴部动脉，出血量多。阴道壁裂伤时出血多发生在胎儿娩出后，流出的血液可以自凝，如果有小动脉裂伤，血的颜色比较鲜红。

阴道壁血肿

阴道周围疏松的组织内有丰富的静脉丛。妊娠时，由于松弛素的影响阴道周围组织进一步松弛。分娩低体重婴儿、早产婴儿，手术助产时，尤其以臀牵引助产时产道血肿发病率最高。第二产程延长时产道受压时间长，静脉回流障碍，局部组织淤血，组织血管坏死继发出血，产道血肿更易发生。裂伤可以上延阴道深部近穹窿处、阴道旁间隙，甚至深达盆壁，血肿可向上扩展形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。此外，阴道壁撕伤后，断裂的血管回缩未能及时缝扎止血；阴道黏膜连续缝合时，缝线未拉紧或缝合时缝针穿过了较大的静脉，侧切伤口未缝到顶端等，都可导致产道血肿的发生。除了出血量多，为鲜血外，有明显的肛门坠胀。

会阴体裂伤

会阴部有疤痕时，会阴、阴道扩张困难而导致在分娩过程中裂伤，当第二产程延长，先露部压迫盆底组织过久，引起会阴水肿，肌肉伸展，组织变脆，分娩时，尤其是急产时，导致肌纤维断裂，会阴深层肌肉裂伤，延及肛门括约肌，甚至直肠。阴道手术及臀位牵引助产，牵引速度过快、牵引方向不正确等，使软产道承受压力过大，而使切口向下、向内加深，导致肛门括约肌不同程度的裂伤。出血量多，可以有活动性出血。

阴蒂和尿道周围裂伤

会阴弹性差和有炎症的情况下，保护会阴不当，检查时容易忽略，伤及动脉出血多，色鲜红。

外阴损伤

产道的下段血液供应来自阴部内动脉、痔中动脉、阴道动脉及子宫动脉分支，阴道周围疏松的组织有丰富的静脉丛。外阴部的皮下有丰富的脂肪组织、弹性纤维和静脉丛，外阴黏膜下也含有大量疏松结缔组织，向上与盆腔结缔组织相连。损伤时，可以导致活动性出血，量多。

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一般处理

在寻找产后出血原因的同时需要进行一般处理。包括：

·实时监测出血量和生命体征，建立静脉通道，积极补充血容量；

·交叉配血，做好输血准备，根据情况及时进行输血治疗；

·保证呼吸功能正常，必要时可使用呼吸机给氧；

·记录出血量和尿量，并进行相关的实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，动态监测相关数据。

子宫收缩乏力的处理

子宫按摩或压迫法

可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。

应用宫缩剂

·缩宫素

为预防和治疗产后出血的一线药物，主要通过注射给药。该药相对安全，但大剂量使用可引起高血压、水中毒等副反应。

·卡贝缩宫素

新一代长效宫缩剂，较缩宫素而言，半衰期更长，用法更简单。同时，药物安全性也较高。

·前列腺素制剂

常用药物主要有米索前列腺醇、卡前列素氨丁三醇等。

米索前列腺醇：一般通过舌下含服或者顿服。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用，不良反应较大。常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高等。

卡前列素氨丁三醇：主要通过注射使用。哮喘、心脏病及青光眼患者禁用，常见不良反应有暂时性的呕吐、腹泻等。

·麦角类药物：常用药物主要有马来酸麦角新碱等，多通过注射使用。该类药物可能会增加胎盘滞留风险，以及呕吐、血压升高、产后疼痛等不良反应。

止血药物

如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75~2.00g。

手术治疗

在上述处理效果不佳时，可根据产妇情况选择手术。

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产道损伤的处理

充分暴露视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24~48h后取出）。

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产前处理

怀孕后，要定期进行围产保健，回避不利于孕产的各种风险因素，为分娩创造良好的条件。孕期母亲相对血液稀释，并且整个孕期母亲提供胎儿造血的物质，还要给分娩时准备消耗的血液。因此，分娩前一定要纠正贫血，最好将血红蛋白提高到12g左右。

加强产程的观察

休息和饮食都是应当