如何使小梁切除术后眼压更可控

本文原载于《中华眼科杂志》年第1期

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病[1]。降眼压是目前唯一证明有效的治疗青光眼的方法[2]。药物、激光、手术是最常用的降低眼压方法，其中手术的降眼压效果确切、有效、平稳[3,4]。然而，抗青光眼手术跟其他外科手术不同，其目的并非单纯切除病变部位或修复组织、器官功能。例如青光眼房水外引流手术是建立一条愈合不全的病理性房水流出通道，为了持久性获得该通道，术前须认真评估；术中须准确选择结膜瓣的制作方法，并适当处理筋膜，巩膜瓣的形态应恰当、厚度应适中，应个体化使用丝裂霉素或5氟尿嘧啶，虹膜切口的大小及位置须合适，应充分利用巩膜瓣的可调节缝线，并谨慎观察前房情况；术后应对滤过泡进行及时评估和按摩、分离，把握调节线或巩膜瓣缝线的拆除时机，根据随访情况适时调整术后随访计划，并重视围手术期护理。尽管如此，手术效果仍难以控制。精准与个性化医疗模式的发展，促使青光眼医师不断挖掘抗青光眼手术的可控性。目前在众多青光眼房水外引流手术中，小梁切除术的可控性设计和干预最为可行。本文将以小梁切除术为切入点进行阐述，希望能抛砖引玉，在商榷与争鸣中进一步提高临床对抗青光眼手术的理解。

一、抗青光眼手术的特点

追溯抗青光眼手术的发展，从年AlbrechtGraefe提出的周边虹膜切除术，到如今微创抗青光眼手术，各种手术方法层出不穷[5]。然而，迄今抗青光眼手术依然缺乏确切而行之有效的手术靶点。抗青光眼手术并非哪里有病医哪里，如小梁切除手术，切除的往往并不是小梁，这就导致抗青光眼手术在大多数情况下是病理状态的重建而非生理结构的恢复。青光眼房水外引流手术的设计仅针对房水途径，由于具体病变部位不明确，故并无准确和可操作的手术设计方案和实施方案；同时，手术操作时具有明显的经验性、盲目性和不可预测性；而手术过程和术后维护也缺乏明确的生物学参数指导，导致手术质量难以把控，并发症难以避免，自然术后效果不尽如人意[6]。

二、青光眼房水外引流手术的难题

根据降低眼压的原理，抗青光眼手术主要分为减少房水生成手术和房水引流手术。减少房水生成手术如外路或内窥镜下睫状体光凝术及高强度聚焦超声睫状体成形术等，除了术中有限的参数调整外，无任何可调控的空间[7,8,9]。而房水引流手术，尤其其中最为经典的房水外引流手术，通过建立新的外引流通道降低眼压，反而具有更为广泛的可调控空间。

小梁切除术属于青光眼房水外引流手术，旨在建立一个平衡的房水外流通道，由之带来的瘢痕化是正常的机体病理反应，伤口愈合的过程便是瘢痕形成的过程。现代小梁切除术中应用抗代谢药物，如丝裂霉素，在一定程度上干扰细胞的增殖和分化，延缓滤过道的瘢痕化[10,11]，但其作用的时间和范围有限，成纤维细胞和炎症细胞的增殖和分化前赴后继，接受机体的信号指示，绝不允许机体存在病理性瘘口。因而，就长期抗瘢痕效果而言，决定因素应在于房水的不断流出和冲刷。房水在机体内不断形成和分泌。影响房水持续流出的因素包括房水的形成和滤过道的通畅度。术后低眼压、睫状突休克势必造成房水流出减少，从而促使滤过道瘢痕闭合。滤过道的瘢痕闭合是眼球的"自救"过程，其要通过升高压力、挽留已经分泌减少的房水营养眼内组织，从而避免因长期持续性低眼压而导致眼球萎缩；而低眼压带来的炎性反应则反过来进一步促进滤过道修复和瘢痕形成[12]。

三、小梁切除术的观察指标

滤过泡的形态是观察小梁切除术效果的一个很好指标[13]。若眼压低而滤过泡扁平，按摩发现房水分泌减少，此时滤过道很可能已开始瘢痕闭合，手术走向失败；若眼压低而滤过泡弥散，需要观察前房有无变浅（房水储备是否变少），有无炎性反应，数日连续观察滤过泡以确定有无变扁平趋势，进一步通过按摩判断房水流出量。手术的核心目的是形成源源不断外流的房水。功能性滤过泡的形成需要经历早期的炎性反应期和后期的瘢痕修复期，相应地眼球也要经历从高眼压到低眼压的过渡，睫状突的房水分泌也必定有所变化。不同患者每个时期的特点肯定存在差异，如部分患者术前因长期应用前列腺素类药物，结膜充血，故术中易出血，组织脆弱；部分老年患者结膜下筋膜组织萎缩，滤过泡早期限制房水滤出的能力较低；部分年轻患者，组织增殖能力强，伤口愈合快等[14,15]。患者的个体差异使手术设计难以统一，而术后不同医师所采取的应对方法和措施又各异，这些均增加了青光眼临床研究的复杂性，也使研究结论难以适用于各类青光眼患者，临床解读和应用研究结果也应更加谨慎[16,17]。对每例患者进行个性化手术设计，对各种术后情况（如早期眼压、滤过泡形态等）进行预测，从而跟进相应的术后维护，可能是青光眼房水外引流手术不同于其他外科手术之处，也考量着青光眼医师的水平。多年来，众多学者针对小梁切除术疗效的预测性进行了大量研究，而研究结果却相去甚远，究其原因还是在于小梁切除术未能具有高度的可控性[18,19,20]。

四、小梁切除术的调控方法

让手术精确可控，才能准确预测手术疗效。研究者不断探索让青光眼房水外引流手术后眼压更加可控的方法和理念。首先，术中巩膜瓣对滤过量的调控是值得探讨的环节。目前主张在最初两针缝线固定巩膜瓣后，在正常眼压下测试滤过应呈微渗状态，而在最后两针可调节缝线缝合后应为水密状态[21]。术后采用按摩和拆除可调节缝线的方式实现房水滤过平稳过渡，避免早期超滤过引起浅前房、睫状突低分泌休克和过强的炎性反应。其中，巩膜瓣可水密缝合的基础：（1）巩膜瓣达到1/2以上巩膜厚度且剖切面平滑，以保证切口有足够深度且锐利平整可良好对合；（2）避免止血过度造成巩膜瓣挛缩。其次，早期按摩既要保证滤过道通畅，又要避免按摩过度造成滤过过强。此外，拆除巩膜瓣两条可调节缝线和激光断线也是调控滤过量的重要环节[22]，可根据滤过泡的形态和眼压情况做出适时调整。术后1个月内对滤过泡进行可控性维护，多可在术后1个月时使术眼眼压稳定，而且可以此时眼压预测2年甚至更远期的疗效[23,24]。术后1个月后，患者眼压趋于稳定，随访次数也逐渐减少，然而机体的修复依然时刻存在，因此更长时间间隔，如3~6个月的例行随访观察十分必要。

五、展望

让青光眼小梁切除术后眼压变得可控，从而达到可预测的目的，是所有青光眼医师需要不断努力的方向。术前的个性化手术设计、术中巩膜瓣的水密缝合以及术后根据滤过泡形态进行的悉心维护，是手术效果可控的基础。抗青光眼手术技术虽然日新月异，但手术疗效可控性依然是以小梁切除术为最佳。临床鼓励并期待更多、更新、更微创的手术方法，更期盼手术的不断进步能带来更为确切可控的手术疗效。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献