第七章房水引流阀植入手术
第一节手术操作
主要适用于各种类型的难治性青光眼,如新生血管性青光眼、外伤性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼、先天性或青少年性青光眼、角膜移植术后继发性青光眼、无晶状体眼或人工晶状体眼性青光眼、既往滤过性手术失败的青光眼、虹膜角膜内皮综合征(iridocornealendothelialsyndrome,ICE综合征)继发性青光眼、继发于视网膜或玻璃体手术的青光眼等。
青光眼引流装置分为有阀和无阀房水引流植入物。无阀植入物,代表性的有Molteno、Baerveldt;有阀植入物,代表性的有Ahmed。引流阀体部,也常俗称引流盘。Ahmed青光眼引流阀有两种型号,一种是早期Ahmed青光眼引流阀(S2/3型),材质为PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯),阀体质地硬,操作较困难,且术后并发症较多,目前已较少采用;另一种是新型Ahmed青光眼引流阀(FP7/8型)(图7-1-1),材质为硅胶,阀体质地柔软,操作容易。FP7型、FP8型号分别适用于成人和小儿。研究表明,新型Ahmed青光眼引流阀植入术后的眼压控制较好,安全性更佳,并能有效减少新生血管和瘢痕形成,是目前主要采用的型号。近年来房水引流阀植入手术应用率逐渐上升,已经成为治疗青光眼尤其难治性青光眼的首选术式。
FP7/8型Ahmed青光眼引流阀是通过一种弹力膜(也通俗称为“阀门”)的方式,将眼压控制在8~10mmHg范围内。原理是Ahmed青光眼引流阀所设计的膜的生物力学承受量为8~10mmHg,当眼压过高,膜绷紧后,超过膜的生物力学承受量时,膜会张开,将过多的房水引流出去。房水引流后,眼压达到8~10mmHg,此时压力不足以撑开膜,房水停止向外引流,所以眼压能始终控制在8~10mmHg的范围内。
本章书主要叙述新型Ahmed青光眼引流阀植入手术的手术操作,在儿童的应用(FP8型)操作同成人(FP7型)。由于房水引流阀植入手术的操作主要在眼球壁完成,进入前房少,因而相对小梁切除术,手术安全性较高,术中引起的严重并发症少。但手术步骤相对多、缝合操作多,时间相对延长,如果小梁切除术耗时15~20分钟的话,房水引流阀植入手术大约需要40~45分钟。
手术开始之前或植入引流盘之前,需要对引流阀进行初始化(参考本章第二节问题四解答)。方法是:准备一支装有5ml平衡盐溶液(BSS)或生理盐水、带26G钝针头的注射器,将针头插入引流管口,推注BSS或生理盐水,使液体顺畅流过引流管及引流盘。
图7-1-1Ahmed青光眼引流阀
A:Ahmed青光眼引流阀(FP7型),材质为硅胶
B:Ahmed青光眼引流阀FP7型(左)和FP8型(右)
C:手术台上所见FP7型
D:手术台上所见FP8型
一、FP7/8型Ahmed青光眼引流阀操作简要步骤
图7-1-2示意的是Ahmed青光眼引流阀植入的简要步骤,事实上,该手术的每一个步骤和许多的细节还需要术者细细体会。著者认为,该手术在许多方面,如麻醉的选择、固定眼球的方法、结膜切口部位的选择、结膜操作的范围、引流管结扎调试滤过量、抗代谢药物的应用、进入前房的方法、引流管覆盖物的选择、眼压的调试等,都有很大提升或改良的空间,许多的操作步骤值得探讨。手术技巧对提高手术速度、提高手术成功率以及减少并发症等方面都有很大帮助。
图7-1-2FP7/8型Ahmed青光眼引流阀操作简要步骤
A:经结膜和Tenon囊做以穹窿为基底的切口。在某一象限(如颞上或颞下象限)两直肌之间,钝性分离Tenon囊与表层巩膜,以形成一兜袋
B~D:将FP7(或FP8)型引流盘植入兜袋中,并缝合在两直肌之间、距角膜缘至少8~10mm的表层巩膜上。修剪引流管,使管口成30°斜面向上,伸入前房的长度约2~3mm
E:用23G针头在角膜缘处,以平行于虹膜面的角度,进行前房穿刺。注意:必须确保引流管植入后,引流管不会接触虹膜或角膜内皮
F:将引流管插入前房约2~3mm
G:暴露的引流管用小片异体巩膜膜瓣覆盖,并缝合巩膜瓣
H:覆盖引流管的另一方法是,在角膜缘处制作1/3~1/2厚自体巩膜瓣,在巩膜瓣下用23G针头进行穿刺,然后将引流管经穿刺处插入前房,缝合巩膜瓣
关于麻醉方法,详见第一章第三节。房水引流阀植入手术建议采用球周/球后注射麻醉或全身麻醉。
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