急性青光眼

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今晚在急诊科值夜班，大约23:00，一位老太太在女儿陪同下来到诊室，患者精神委靡，急性面容，步入病房，通过简单的望诊估计是急症患者。

马上进行重点问诊并查体，了解到患者主因“头痛伴呕吐2小时”来诊。查体：体温36.TC，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压/60mmHg，神志清，精神差，言语清晰，口唇无发绀，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率80次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴宾斯基征阴性。

病例分析：

综合获得的信息，我首先考虑“脑血管意外，但患者神志、言语及步态无异常，神经系统无阳性体征。那会不会是“上呼吸道感染“呢？患者病程无受凉史，无鼻塞、流涕、咽痛及发热症状，肺部体征阴性。难道是“高血压脑病”？目前血压水平不支持，且患者女儿否认“高血压“病史，但“高血压脑病”患者的血压水平具有个体差异性，嘱患者急查头颅CT，结果示未见异常。

同时考虑到头痛、呕吐亦不能除外急性肾衰竭，急查肾功能及尿常规，结果均示正常。于是按照“高血压脑病“处理，静滴硝酸甘油，约半小时后我再次查看患者，患者诉头痛症状减轻。

但凌晨2点时，护士报告说患者出现呕吐，急查血压达/70mmHg，患者血压水平在正常范围内，那为什么会出现呕吐呢？此时患者躺在病床上，双目紧闭，我想接下来检查患者的瞳孔，于是说：“请睁开眼让我检查一下。”患者说：“我的眼睛睁不开了，在家也发生过这样的情况。“我轻轻扒开患者的眼睑，睑结膜及球结膜充血明显！

一脑海里忽然想起曾经老师的教导：头痛、呕吐一一看眼睛！莫非是急性青光眼？以前上学时看过《急诊室的故事》，知道急性青光眼可导致血压升高，但我在临床工作中还没有遇见过眼科急症，故立即联系眼科值班医生，经会诊后证实了“急性闭角型青光眼”的诊断，遂转入眼科进一步治疗。

心得体会：

大家都知道实际工作经验很重要，可是作为刚参加工作的住院医师，如何避免误诊或误诊了能很快“迷途知返“是个很实际的问题。通过这个病例，我的体会如下：

(1)尽量用“一元论“解释病情。该患者的症状及体征不能完全用“高血压脑病”解释，这期间要注意患者生命体征的变化，当按照初步诊断处理未能达到预期疗效时，更要果断地重新思考，并具有“负反馈＂的意识，全面查体或完善相关检查来挑战既有的诊断。

(2)立足本科，放眼全科。我们在接诊患者的时候，常常首先想到本专业的疾病；当患者病情不能用本专业疾病解释时，要想到其他专业的问题，例如内分泌科、风湿免疫科、眼科、耳鼻喉科等疾病。

(3)平时要多看杂书。我所指的杂书是教材以外的专业课外书。这类书要精读，不要“不求甚解＂。书到用时方恨少，这个少不是数量，而是看书的质量以及阅读的深度和广度。

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