专家述评新生血管性青光眼治疗面临的临

▲ 　　NVG的治疗非常棘手。由于原发疾病的复杂性与NVG本身的特殊性，长期以来治疗效果不尽人意，很多患眼最终丧失视功能[1]，部分患者由于接受过量的睫状体破坏性治疗而导致眼球萎缩，还有些患者进展至青光眼绝对期，最终由于疼痛难忍而摘除。NVG起病急，眼压升高的幅度大，如果不能尽快地降低眼压，将很快丧失视功能。一般的抗青光眼药物对于NVG的降眼压效果较差，由于NVG患者虹膜及前房角表面有大量新生血管，传统的抗青光眼手术极易引起术中大量出血而导致手术难以进行。此外，由于血-房水屏障的破坏和血浆蛋白的渗漏，极易刺激纤维血管膜朝向结膜下滤过口内生长，导致滤过手术失败[2]。青光眼引流阀植入术可在短期内使眼压降至正常，但远期随访发现，许多患眼最终发生引流管堵塞而致手术失败。睫状体冷冻和睫状体光凝术虽能有效降低眼压．但难以对降低眼压的幅度进行定量评价，很多患者最终发生眼球萎缩[3]。问题的关键是，上述各种治疗措施均是以降低眼压为目的，而常常忽视或没有选择有利机会对NVG的原发病进行治疗，即NVG的治疗更多地体现在治标而不是治本上。

　　上述的治疗现状引出以下需要我们思考的问题：（1）NVG的治疗目标是什么？是以降眼压为目的还是以保留视功能为目的？（2）如何创造条件治疗NVG的原发病？（3）究竟何种手段是NVG治疗的关键？是抗VEGF药物的应用、抗青光眼手术还是全视网膜光凝（pan-retinalphotocoagulation，PRP）？（4）如何建立NVG的综合治疗策略？

1、最大限度地保留患者的视功能是NVG治疗的核心目标

　　尽管NVG患者视力预后较差，但通过努力仍能尽可能地保留患者一定的视功能。以往的治疗方法往往仅以降低眼压、减轻患者的疼痛症状为目标，甚至不惜采取睫状体破坏性手术，使很多患者最终丧失视功能。为最大限度保留患者的视功能要求医师做到以下3点：其一是初诊医师接诊时即应尽快选择包括前房穿刺在内的所有可行的降低眼压措施，以减少高眼压对患者视功能造成的损害，使用各种降眼压措施后若眼压控制仍不理想，应果断实施抗青光眼手术，以尽量缩短高眼压的持续时间；其二，要求降眼压措施贯穿于治疗的全过程，应密切监测眼压，直至眼压下降至并稳定在正常水平，随诊过程中应随时调整用药及手术治疗方案；其三，对尚存有视功能的患眼不要轻易采用睫状体破坏性手术，以免造成眼压过低，导致眼球萎缩。

2、PRP是NVG治疗成功的关键

　　绝大多数NVG患者的原发疾病为糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等视网膜血管性疾病，如果不能通过改善视网膜缺血来减少VEGF的释放量，NVG就不能从根本上得到控制。目前最为有效的治疗视网膜缺血的方法是全视网膜光凝(panretinalphotocoagulation,PRP），可以改善视网膜血循环状态，减少VEGF的释放，从而促使虹膜及房角新生血管的退行。

　　前期或早期NVG患眼房角可能是开放的，在药物控制眼压的前提下可以完成PRP，但临床上常见的情况是，患者就诊时已是NVG中晚期，此时由于眼压升高而导致的角膜水肿、合并白内障或玻璃体积血等屈光间质混浊以及视网膜大面积出血等，给PRP的操作带来很大困难，临床医师必须创造条件以完成PRP，如及时行白内障摘出和玻璃体积血清除手术，清除混浊的屈光间质，或在手术过程中同时完成眼内PRP。治疗中问题的关键是，在视网膜严重缺血状态下，眼内组织中布满了新生血管，给手术的操作带来了极大的困难。因此，手术前如能最大限度地促使眼内新生血管退行将为手术带来极大的便利条件。

3、抗VEGF治疗使抗NVG手术成为可能

　　抗VEGF疗法的应用突破了NVG手术治疗的瓶颈问题，为眼内新生血管性疾病的治疗带来了全新的治疗理念和方法[4]。玻璃体腔注射抗VEGF药物可促使眼内新生血管的退行，一方面大大减少或阻止了抗NVG手术甚至联合白内障或玻璃体手术术中的出血，使手术的顺利实施成为可能；另一方面，对于由于各种原因不能完成PRP的患者，抗VEGF治疗可有效减缓疾病的进展，为寻找时机完成PRP提供了可能，必要时也可重复行抗VEGF药物的玻璃体腔注射，直至患者的眼内情况能够满足PRP的实施条件。

4、抗青光眼手术在NVG治疗中的意义

　　NVG的手术治疗包括传统的滤过性手术、前房引流管植入术以及晚期患者的睫状体破坏性手术。

4.1滤过性手术和前房引流管植入术

　　NVG患者虹膜及房角组织均布满了新生血管，在滤过性手术过程中切除小梁组织和周边虹膜时会发生局部的严重出血。此外，活动性新生血管将诱导滤过部位的纤维化而致瘢痕形成，最终导致手术失败。

　　近年来有NVG患者首选前房引流管植入术降低眼压取得一定疗效的文献报道，但仍然存在眼内新生血管极易导致眼内出血的问题，术后早期低眼压更增加了出血的风险。高眼压状态下进行手术术后容易发生引流管内阻塞或管外阻塞，虽然最新的青光眼引流阀技术有所改进，可较好地避免术后早期低眼压，但仍有较多患者发生术中出血和晚期青光眼阀阻塞。

　　所幸的是，玻璃体腔注射抗VEGF药物能在抗青光眼手术前降低眼内新生血管的活动性，使手术前虹膜及房角新生血管退行，可大大降低术中眼内大出血的风险，提高NVG手术治疗的成功率。进而，在行抗青光眼手术的同时如能联合白内障摘出术或玻璃体切割术以清除混浊的屈光间质，则可为术中或术后完成PRP创造必要条件，现代超声乳化白内障摘出术以及微切口玻璃体切割手术的进步也大大增加了上述抗青光眼手术联合白内障或玻璃体手术的可行性[5]。

4.2睫状体破坏手术

　　由于睫状体破坏手术难以做到精确定量，很多患者最终发生眼球萎缩而丧失视功能，因此对尚有视功能的患眼应慎重使用。周边视网膜冷凝术可作为PRP的补充治疗，但不宜作为首选治疗。此外，由于周边视网膜冷凝术可导致结膜瘢痕，会降低抗青光眼手术的成功率。

5、抗VEGF治疗与PRP的哲学思考—扬汤止沸和釜底抽薪

　　与抗VEGF药物治疗相比较，PRP可从根本上改善视网膜缺血状态，从而抑制局部VEGF的释放，为治本的措施；而玻璃体腔注射抗VEGF药物只能在短时间内中和眼内存在的VEGF，不能长久抑制VEGF的释放，为治标的方法。在NVG治疗中，抗VEGF药物治疗与PRP相辅相成，缺一不可。一方面，如不能完成PRP，视网膜的缺血缺氧状态就得不到根治；另一方面，没有抗VEGF药物治疗，就无法实施PRP。这正如黎晓新教授所提出的抗VEGF药物治疗与PRP间相互关系的哲学思考，即抗VEGF药物疗法犹如扬汤止沸，而PRP疗法则可谓釜底抽薪。

6、改变思路，将NVG的治疗方法转变为普通青光眼的治疗方法

　　经过有效的PRP后，视网膜缺血缺氧状态可得到一定程度的改善，使虹膜及房角新生血管萎缩，此时即使仍残留高眼压，已可按普通青光眼的治疗思路进行治疗。

7、建立NVG综合治疗流程

　　综上所述，NVG的治疗不可能通过单一或简单的复合治疗来取得良好疗效，必须根据原发疾病状态以及NVG的个体发病特点缜密制定治疗方案，一方面应治疗眼底的原发疾病以改善视网膜缺血状态[6]，另一方面应努力降低眼压以保护视功能[1,6]。基于此，我们根据近5年来的临床治疗经验与思考[7]，建立了合理的治疗流程。

　　在NVG前期，多数患者通过PRP治疗即可控制病情，使虹膜或房角新生血管萎缩，从而预防眼压升高，但少数患者由于不能一次完成PRP，在PRP分次治疗过程中可能会有青光眼的发作。因此在青光眼前期的治疗流程设计中，当虹膜或房角发生新生血管但眼压尚未升高时，首选的治疗方法是尽早行抗VEGF药物的玻璃体腔注射，然后再逐渐完成PRP的全过程。如果抗VEGF药物治疗后1个月内不能完成PRP的分次治疗，如视网膜中央静脉阻塞患者视网膜表面大量火焰状出血，则需重复行抗VEGF药物的玻璃体腔注射，直至眼底出血完全吸收，然后逐步完成PRP。

　　NVG的治疗是一个很复杂的过程，本文基于治疗目标提出NVG的治疗策略，其一，尽全力降低眼压、保护视功能是治疗的前提；其二，抗VEGF药物玻璃体腔注射使虹膜和房角新生血管退行，为眼内手术的实施创造条件；其三，抗青光眼手术联合白内障或玻璃体切除手术，以为PRP创造条件；其四,改变思路，当完成PRP后，NVG的性质已发生转变，此时可按普通青光眼的方法进行治疗（图1，2）。

图1NVG前期的治疗流程NVG：新生血管性青光眼；VEGF：血管内皮生长因子；PRP：全视网膜光凝

图2NVG晚期的治疗流程VEGF：血管内皮生长因子；PRP：全视网膜光凝

　　上述以保留视功能为核心治疗的目的，以完成PRP为目标，以抗VEGF药物治疗和抗青光眼手术为关键手段的NVG综合治疗策略能有效控制NVG患者的眼压并保留患者的部分视功能，此治疗策略可简化为以下口诀：积极主动治新青，力降眼压保视明，先抗血管后手术，成功关键在光凝。

[1]Sivak-CallcottJA,O’DayDM,TsaiJC,etal.Evidence-basedre







































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