儿童青光眼手术之小梁切除术part01

第五章儿童青光眼手术

手术是治疗儿童青光眼的重要组成部分。儿童抗青光眼手术比成年人手术更具有挑战性，其失败率和并发症的发生率比成年人也更高。由于第一次手术往往是手术成功最好的机会，因此选择最合适的手术方法至关重要。儿童青光眼手术方式的选择受儿童青光眼的类型、严重程度、发病年龄或出现症状年龄以及眼部条件等因素影响。儿童青光眼手术主要包括前房角手术（前房角切开术、传统或全周小梁切开术）、小梁切除术、小梁切开-小梁切除联合手术、房水引流阀植入手术、睫状体光凝手术、晶状体手术等。本章主要探讨小梁切开术和小梁切开-小梁切除联合手术。其他术式请参考其他相关章节，仅在本章第三节问题解答部分作简要介绍。

第一节小梁切开术

小梁切开术主要适用于婴幼儿期原发性先天性青光眼。角膜直径不超过14mm（14mm）、角膜能见度较好的病例。也适用于一些继发性儿童青光眼如葡萄膜炎性青光眼和激素诱发的房角开放的青光眼，以及先天性风疹和Sturge-Weber综合征引起的继发件青光眼。

小梁切开术分传统小梁切开术（conventionaltrabeculotomy，探针法，probe）和全周小梁切开术（circumferentialtrabeculotomy，缝线法或导管法，sutureorcatheter）两种术式。传统小梁切开术手术原理：使用传统金属小梁切开刀（探针），从外路切开近1/3的Schlemm管内壁和小梁网，在前房和Schlemm管之间建立直接通道，以利房水排出。全周小梁切开术，也称为环状小梁切开术或°小梁切开术，则使用较钝的缝线（如6/0聚丙烯缝线）或照明微导管°切开Schlemm管。无论是缝线还是导管，都是将其从Schlemm管切口一端穿入，穿行°直至再次出现，然后轻柔地拉缝线或导管，切开小梁网进入前房，最后从术眼移除。

术前使用毛果芸香碱（1％~2％）缩瞳，防止晶状体受损。

一、传统小梁切开术

（一）以穹窿部为基底制作结膜瓣的小梁切开术

见图5-1-1

图5-1-1以穹窿部为基底结膜瓣的小梁切开术

A：制作以穹窿部为基底的结膜瓣

B、C、D：在扩张的角膜缘（两绿箭头之间）后制作三角形巩膜瓣（蓝色三角形）

E：该例制作的巩膜瓣约1/2厚，三个解剖标志仅隐约可辨认：蓝箭头往前的是透明角膜区域，中间是扩张的灰蓝色小梁网带，绿箭头之后是致密白色的巩膜区域。绿箭头所指方向为Schlemm走向（由于本例制作的巩膜瓣为1/2厚，因此Schlemm管相对应的部位不甚明显）

F~H：在Schlemm管走向的位置前0.5mm至后0.5mm之间作垂直切口，细心寻找切口深处黑点，如黑点处有房水溢出及少量出血，提示Schlemm管外壁已被切开

I：示意特制的小梁切开刀

J、K：左侧下刃插入管腔内（绿箭头）切开左侧的Schlemm管内壁和小梁网，上刃起引导作用

L～N：更换成右侧小梁切开刀，同样方法切开右侧的Schlemm管内壁和小梁网（L，绿箭头示意进入管腔的下刃）

O、P：缝合巩膜瓣和结膜瓣，注意前房内有少量出血，为小梁切开时出血所致

（二）以角膜缘为基底制作结膜瓣的小梁切开术

见图5-1-2

图5-1-2以角膜缘为基底的小梁切开术

A：悬吊上直肌固定眼球

B：患眼眼球增大，径13.5mm。制作以角膜缘为基底的结膜瓣后，可见患眼角膜缘扩张（两绿箭头之间所示）

C、D：在扩张的角膜缘之后制作巩膜瓣（蓝色梯形框示意制作巩膜瓣的位置和大小，约4mm×3mm，梯形）

E、F：制作2/3厚巩膜瓣，可见三个清晰的解剖标志：蓝箭头往前的是透明角膜区域，绿箭头之后是致密白色的巩膜区域，中间是灰蓝色小梁网带；绿箭头所指的方向相当于Schlemm管走向

G：做侧切口前房穿刺，注入平衡盐（BSS）溶液或一定量的黏弹剂，稳定前房

H、I：在绿箭头所指Schlemm管位置上，用巩膜穿刺刀的刀尖，小心做0.5~1.0mm的垂直切口，细心寻找切口深处黑点（I，红箭头），如黑点处有房水溢出，提示Schlemm管外壁已被切开

J～L：用特制的左侧小梁切开刀，下刃插入管腔内切开左侧的Schlemm管内壁和小梁网，上刃起引导作用（K，绿箭头示意切开刀的行走踪迹）

M、N：更换右侧小梁切开刀，同样方法切开右侧的Schlemm管内壁和小梁网

O：巩膜瓣缝合两针

P：恢复结膜缝合，术毕外观