惟视讲堂张秀兰教授新生血管性青光

作者：中山眼科中心张秀兰教授

张秀兰教授授权刊载

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摘要：新生血管性青光眼（NVG）是临床上非常棘手的病征，是“疾病的终末期”。对眼压不能控制、视功能差的病例，既往多采用极端的方法处理如睫状体冷凝或眼球摘除。随着近十年来眼科诊疗技术的飞速发展，NVG这一顽症的治疗得到了巨大突破，使其得以有效治疗。房水引流阀植入手术治疗NVG显示出良好的效果，并为治疗NVG原发病带来了一段眼压正常的时间窗，而全视网膜光凝（PRP）或抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗促使虹膜新生血管消退，为实施青光眼手术创造了条件。目前，以抗VEGF为核心的NVG治疗策略提高了治疗NVG的手术成功率。积极治疗原发病是预防NVG的关键，尽全力保留视功能是治疗NVG的前提。目前NVG治疗仍需个性化处理，根据病因、疾病进展分期、视功能存留以及其它因素综合评价。

新生血管性青光眼（neovascularglau 　　一、NVG的治疗涉及到纷繁复杂的原发病治疗。NVG病因复杂、多样，累计有40多种。其中糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞（中央或分枝，缺血型）、视网膜中央动脉阻塞、眼缺血综合征（OIS）等最为常见。其它放射性视网膜病变、眼内肿瘤、葡萄膜炎、各种视网膜病变如视网膜脱离、Coat’s病、Eales病、Crohn’s病等都可以引起NVG，然而，目前对于各种原因引起的NVG，治疗上并无特异性。

二、NVG是眼科疾患中最难挽救视力的疾病之一。NVG的发生与上述原发病因密切相关，但绝大多数因视网膜缺血而致。高眼压又导致视网膜缺血加剧、恶性循环，因此NVG对视功能的损伤是极其严重的。

三、既往多采用极端的方法处理。NVG的发生往往意味着“疾病的终末期”到来。面对眼压不能控制、眼球剧痛、视功能差的病例，常常束手无策，既往大多采用睫状体冷凝、球后注射无水酒精或异丙嗪、甚至眼球摘除等方法暂时缓解患者的痛苦。

四、常规的抗青光眼药物无法将恶性增高的眼压降低。由于NV对小梁网功能的永久破坏，药物降眼压的作用微乎其微。多以局部抑制房水生成的药物为主，辅以全身脱水剂和碳酸酐酶抑制剂，前列腺素衍生物和胆碱能药物（毛果云香碱）对其几无作用。

五、常规的抗青光眼滤过性手术成功率不高。既往联合抗代谢药物（丝裂霉素C/5-氟尿嘧啶，MMC/5FU）的小梁切除术，滤过泡极易瘢痕化而导致手术失败，文献报道手术成功率仅为11%～33%，因此小梁切除术一般不作为NVG的首选手术方式。

六、激光睫状体破坏性手术不能一劳永逸。经巩膜睫状体光凝术在治疗NVG中是近几年来很常见的一种治疗方法，各文献报道一次性成功率从59%～74.2%不等。其优点是操作简单，可重复进行，对结膜、巩膜组织影响小，术后并发症相对较少，与经巩膜睫状体冷凝术相比，造成眼压过低、眼球萎缩的机会明显降低。但同样存在很多缺点，降眼压作用无法确切估计，眼压可能会反复增高，而且激光治疗后局部炎症反应重，前房出血、剧烈疼痛感十分常见。

七、手术治疗的并发症多。由于虹膜面（以及眼后段）大量新生血管生成，上述任何手术方式包括小梁切除术、睫状体冷凝、光凝等，都有可能产生前房积血等严重并发症。

NVG的发病机制

得益于NVG相关基础和临床研究的进展，现在已经认识到NVG的确切发病机制是：视网膜缺血缺氧引起血管增殖因子如血管内皮生长因子（VEGF），炎症因子IL-6等产生，玻璃体腔VEGF含量增高，向前房扩散，虹膜、房角NV生成，纤维膜阻塞房角，NV牵拉房角致虹膜，小梁相粘连，房角关闭最终导致眼压升高。根据上述病理改变，可将NVG分为三个时期：I期（青光眼前期）：虹膜或前房角红变，但不危及滤过，眼压正常；II期（开角青光眼期）：房角无关闭，但NV伸进小梁网，房水外流受阻，眼压升高；III期（闭角青光眼期）：NV收缩，房角粘连、关闭，眼压急剧升高。

诊疗新进展为NVG的有效治疗带来希望

　　两个方面的革命性进展使NVG这一顽疾，成为可治、治愈的可能：

　　一个方面是房水引流阀植入手术已经成为了难治性青光眼（包括NVG）的首选术式。它在有效降低眼压的同时，更降低了瘢痕化的几率。

　　另一个重要进展是对房角、虹膜新生血管（NV）能够进行有效的干预。玻璃体腔注射抗VEGF药物或激光直接光凝虹膜NV、光动力疗法（PDT）等，能显著减少术中、术后出血机会，提高手术成功率。采用抗VEGF药物治疗对处于开角期NVG不但能有效减退虹膜NV，还可以降低眼压，甚至可以免除手术；对晚期NVG，虽不能降低眼压，但也能够作为辅助治疗改善手术预后，并能有效缓解疼痛。

　　房水引流阀植入手术为治疗原发病带来了一段眼压正常的时间窗，而促使虹膜NV消退为青光眼手术创造了条件。目前以抗VEGF为核心的新生血管性青光眼治疗（如抗VEGF药物联合房水引流阀植入术、联合小梁切除术、联合睫状体光凝等）已经成为现阶段青光眼领域的最重要进展。

新生血管性青光眼治疗面临的新问题

一、NVG治疗最重要的环节是治疗原发病

　　视网膜缺血的治疗包括有全视网膜光凝（PRP）、眼内注射抗VEGF药物、玻璃体切割+眼内激光光凝以及视网膜冷凝等。PRP是治疗NVG原发病的主要手段，然而当屈光间质浑浊的时候，玻璃体腔注射抗VEGF药物具有很大的优势。目前可以获得的抗VEGF药物有哌加他尼钠（Macugen），单克隆抗体贝伐单抗（bevacizumab，Avastin）,单克隆抗体的片段雷珠单抗（ranibizumab，Lucentis）,阿柏西普（Aflibercept）,KH（康柏西普）是我国目前唯一自主研发的抗VEGF药物，目前都已上市，但都没有明确的适应征用于新生血管性青光眼。

二、房水引流阀植入手术治疗NVG存在的问题

　　必需认识到，到目前为止其治疗难治性青光眼预后最差的仍然是NVG，成功率仅为22%～78%不等，并随着时间推移逐年下降。选择理想的引流装置以及调控引流盘周异常强烈的创口愈合反应，仍然是目前急于解决的重要问题。

三、抗VEGF药物促使虹膜NV消退的作用短暂

　　NVG的治疗是一个漫长的过程，需要耐心和责任心，并需要获得患者的理解和配合。在抗青光眼手术治疗获得宝贵的时间窗之内，积极配合治疗原发病。目前最新研究提示，促红细胞生成素可能在NVG的发病机制上也扮演重要角色，这或许能部分解释抗VEGF药物不能完全消退NV的原因。

四、眼压下降后是否还需要抗青光眼手术治疗

　　临床上影响着处理决策的因素有两个。一个是视力：大多数学者认同，有视力者，应当手术治疗（非睫状体破坏性手术）；对仅存有限视力者，建议行PRP或视网膜冷凝，睫状体破坏性手术；对无视力者，主要选择睫状体破坏性手术，球后酒精注射，眼球摘除等。另一个因素是眼压：有学者认为PRP或抗VEGF药物治疗后眼压下降了就不必抗青光眼手术了，而另有学者认为，眼压下降为抗青光眼手术提供了一个机会，手术的时间窗约是3周。后者这种“激进”的处理理念目前还存在较大的争议。笔者从多年的临床工作中体会到：这种激进的处理是有意义的，当NV再次重现时，不会再次出现眼压急剧增高、角膜水肿的情况，而此时还可以从容地进行NV的治疗（PRP或抗VEGF药物重复注射）。

关于手术时机尚无确切定义。有文献报道房水引流阀植入手术时机是在球内注射抗VEGF药物后1~2周后进行，但无具体依据。我们自己的前瞻性临床研究表明，注射后3-7天内和注射后14-20天内行Ahmed引流阀植入手术，1年的远期疗效无明显差异（文章尚未发表）。但不管怎样，作者认为，应选择虹膜NV消退、前房炎症减轻后进行手术。期望今后能找到可定量评价手术时机的手段或指标，以指导临床治疗。

五、如何选择合适的治疗方案

　　作者认为应从NVG分期角度考虑治疗方案。I期：治疗原发病是关键！首先考虑PRP，如不能完成，建议行抗VEGF治疗，促使虹膜NV消退，再行PRP，同时抓紧时机进行其它辅助治疗。II期：药物辅助降低眼压，球内注射抗VEGF药物，大多数眼压得到控制。如果NV复发可重复注射，眼压如果正常，则不需手术治疗，否则行抗青光眼手术，可选择联合MMC小梁切除术或房水引流阀植入手术。这一期患者无论手术与否，眼压控制后应力争完成PRP。III期：抗青光眼手术治疗应首选房水引流阀植入手术。术前抗VEGF治疗虽不能降低眼压，但能够促使虹膜NV消退，迅速减轻疼痛，减少术中术后并发症、改善手术预后。如选择经巩膜睫状体光凝，建议联合前房冲洗术，眼局部炎症反应将明显减轻，患眼疼痛感明显减轻。

国外学者Olmos推荐了治疗新生血管性青光眼的流程。作者分析这一流程有三个关键点，一个是屈光介质清晰与否。如果清晰，首选PRP；如果不清晰，首选抗VEGF治疗，有机会后再打PRP；第二个关键点是房角关闭与否。如果关闭（主要指在宽角基础上发生关闭），应当采取抗青光眼手术，首选房水引流阀植入手术，如果房角尚未关闭，可采取药物治疗及其它辅助治疗；第三个关键点是视力有否。如果有视力，积极处理，手术治疗，如果无视力，可采用睫状体破坏性手术。

面临的挑战与展望

　　众多手段和药物治疗已经给我们带来了治疗NVG的许多条件和契机，但目前为止，尚无针对NVG的多中心、前瞻性、随机对照临床研究报道，也无一种理想的治疗方式能防止NVG视力的下降或者丧失，因此积极治疗原发病、预防NVG的发生仍然是我们的重要任务，尽可能保留或挽救患者视功能始终是我们应该遵循的最终目标。此外，国内NVG患者就诊时在临床特征、预后等方面与国外患者存在诸多不同，如病情重、多无视力；合并闭角型青光眼；就医困难，错失治疗良机；经济能力不足；长期随访观察无法实现等，因此需探索出适合国情的治疗新策略。目前NVG治疗仍需个性化处理，根据病因、疾病进展分期、视功能存留以及其它因素综合评价后，制定出合理而科学的个性化治疗方案。展望未来，我们的工作重点是寻求学科交叉、积极合作，使NVG这一难症、顽疾得以完全攻破。

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