CCOS未完待续毫厘之间知长短,方寸

白内障超声乳化联合人工晶体植入术已经成为治疗白内障的首选术式，于眼科医生来说，白内障手术是必须掌握的基本功之一，应该人人掌握。但复杂病例白内障患者病种繁多，病情复杂多变，易发生并发症，如：白内障合并青光眼、硬核白内障和糖尿病性白内障等。如何应对复杂白内障，是摆在每一名手术眼科大夫面前的问题。与普通的白内障手术不同，复杂的白内障手术要求手术医生具有更冷静的头脑、更耐心的应对、更高超的手术技巧。这也就要求手术医生需要经过更严苛的学习和训练，在第23次全国眼科学术大会上，爱尔康公司请到了眼科界的白内障手术大师，为参会同道讲解了应对复杂白内障手术的策略。

会医院郭海科教授担任主持，汕头国际眼科中心张铭志教授、温州医科大学附属眼视光学院赵云娥教授、复旦大医院罗怡教授担任点评嘉宾。医院李朝辉教授、医院林丁教授、医院李文生教授分别向参会医师讲解了各自应对复杂白内障手术的经验与策略。

李朝辉教授----白内障超声乳化手术的核处理技巧

无论对于软核的病例还是硬核的病例，合适切口的选择，大小适宜、光滑圆形的撕囊都是一个良好的开端。

对于软核的病例，虽然软核病例术中需要能量较少，眼底红光反射明显，但是由于软核白内障皮质较多，核密度低且黏，术中晶状体不易旋转，也存在劈核难、易挖核成碗等潜在风险。为避免挖核成碗，刻槽深度一定要够，尤其对于年轻医生，需要克服畏惧心理，避免过度谨慎刻槽过浅。

硬核白内障的临床特点是晶状体核硬，超声碎核时相对能量复合参数大，术后角膜水肿明显甚至发生角膜失代偿，部分术眼缺乏红光反射，囊膜易撕裂，碎核边缘锐利易损伤晶状体囊膜及悬韧带。对于硬核白内障的病例，可以借助染色剂辅助撕囊，但是在使用染色剂之前需注意注射气泡以减少染色剂对角膜内皮的毒性从而保护角膜内皮。粘弹剂的作用也尤为重要，足量的粘弹剂在维持前房深度，保护角膜内皮方面具有积极作用，Alcon公司的DisCoVisc就具有保护角膜内皮和维持前方空间的双重作用。另外，在超声乳化过程中，超乳平面的选择也十分关键，既要避免平面过浅导致角膜的损伤，又要注意平面过深易造成后囊破裂的可能，时刻保证在超乳平面在最佳位置，从而获得良好的手术效果。

林丁教授——白内障合并青光眼的整体解决方案

白内障合并青光眼是眼科常见的临床重症之一。其病理特点为血-房水屏障破坏、术前持续高眼压者更甚，解剖结构常为小角膜、浅前房，增加了手术的难度和风险。对于白内障合并青光眼病人的治疗，我们一定要遵守以下三个原则：

第一，主次原则，青光眼为主。一定要准确区分青光眼是原发性还是继发性，从而准确掌握青白联合手术的适应症。

第二，患者决定原则。一定要在充分向患者解释病情，交代风险之后，充分尊重病人的意见和选择。

第三，权限原则。青白联合手术对术者的手术技巧和经验提出了更高的要求，一定要对自己的手术水平有清晰的认识，判断自己有无相应的手术能力，为患者选择最安全的治疗方法。

除了三大原则以外，我们还要避免四大误区。

误区一：白内障摘除术可以作为原发性开角型青光眼的常规治疗。对于原发性开角型青光眼，单纯白内障手术只有2~4mmHg的降眼压效果，对于晚期青光眼，单纯白内障手术甚至有“雪上加霜”的不良效果。

误区二：青白联合手术比单纯抗青光眼手术效果好。大部分研究表明青白联合手术降眼压效果小于单纯小梁切除术，仅少部分研究表明两者降眼压效果相当。

误区三：只要是急性闭角型青光眼，拿掉晶状体就行，即使是透明晶状体。实际上，急性期摘除透明晶状体（CLE）非常危险，对待CLE应持慎重态度，需权衡利弊，充分考虑，尽量避免急性期CLE。一般情况下，患者急性发作4周后考虑行青光眼相关手术才是正确安全的选择。

误区四：恶性青光眼，首选拿掉晶状体。经验表明部分患者术后仍浅前房，需终生依赖睫状体麻痹剂。对于恶性青光眼的病人需接受合理的规范治疗，首先推荐保守治疗，如效果不佳再行前房成形，效果仍不理想再考虑超乳+前部玻切联合治疗。

超声乳化手术联合ExPRESS是目前青白联合手术中一个比较好的选择，对于房角开放的患者，ExPRESS青光眼引流器手术相比传统的小梁切除术，对前房干扰更少，术后并发症发生率更低，也降低了手术难度。

李文生教授——复杂“糖尿病白内障”患者整体解决方案

目前，我国糖尿病患者人数高达1.14亿，其中白内障的患病率高达25.25%，在白内障患者中，糖尿病的人群也超过了60%。糖尿病白内障的发病机制目前尚未明确，学者们也提出了多元醇代谢异常学说、非酶糖基化学说等多种假说，近期研究更倾向于认为糖尿病白内障是多种机制综合作用的结果，这几种机制互相关联，共同参与了白内障的形成。对于糖尿病白内障的患者，术前理想血糖为：餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L。

对于糖尿病白内障的手术治疗，我们尤其需要考虑以下几个方面，包括角膜的保护、降低PCO发病率、人工晶状体的选择、DME的处理等。在角膜保护方面，我们应该明确弥散型和凝聚性粘弹剂的组成成分及适用条件。对于糖尿病性白内障的患者，后发性白内障（PCO）不仅发生率高，而且随着时间延长越发明显，成为影响白内障术后治疗效果下降的主要因素之一。这种情况下，除了完美的CCC撕囊以及彻底的前后囊膜抛光以外，人工晶状体的选择也显得格外的重要。不同材料和设计的人工晶状体植入，对于PCO的发生发展有很大的影响。有文献表明，疏水性材质的人工晶状体较亲水性材质的人工晶状体PCO预防性更好。循证医学I级证据还表明，在预防PCO效果上，丙烯酸材质的效果要大于水凝胶；直角方边设计较圆角边设计预防效果更优。目前，临床上常用的AcrySofIQ晶体，既符合疏水性丙烯酸材质又属于直角方边设计，是糖尿病性白内障患者的极佳选择之一。

对于复杂病例白内障的患者，手术医生应充分认识术眼的解剖及病理生理特点、掌握合理准确的手术适应症、充分尊重患者的意愿，术前认真全面地进行眼部检查和全身情况评估，结合患者自身情况选择合理术式及人工晶状体，熟练掌握超声乳化手术技巧，使用Centurion主控液流技术保护眼底。只有这样，才能做到精益求精，最大程度减少手术并发症，保障手术的安全性，提高术后效果及患者满意度。

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