双眼视野评估及其在青光眼研究中的应用

本文原载于《中华眼科杂志》年第11期

视野是指当注视眼（单眼或双眼）固视时所能看见的空间范围，是视功能评价中除视力外的一项重要指标。全面反映视功能必须结合视野情况。目前临床中单眼视野评估非常普遍。由于单眼视野评估去除了双眼视野对单眼视野缺损的补偿作用，故其可以让临床医师更早、更容易发现患者视野的异常，更早、更准确地对疾病进行诊断。但在日常生活中，人的实际视功能是以双眼同时视为基础，因此双眼视野评估对于了解患者生活中的真实视功能非常重要。

目前已有关于双眼视野的研究报道。利用计算机自动视野计评估的双眼视网膜光敏感度（视敏度）要高于单眼[1]，即存在双眼视野总和现象。目前研究者开发了各种针对双眼视野的评估方法和将单眼视野整合形成模拟双眼视野的评估方法，使我们能够对患者真正的日常双眼视功能进行准确监测和评估。双眼视野评估方法包括计算机自动视野计测定法（estermanvisualfieldtest,EVFT）和双眼视野整合法。双眼视野整合法目前主要分为4种整合模式，分别是双眼总和法、最佳位点法、最佳眼法及双眼平均法[2]。本文就上述评估双眼视野的方法及其在临床工作中的实际应用进行详细阐述及分析。

正常的视功能与日常生活息息相关，如阅读、行走、驾驶等，视野缺损会影响生活质量，还会给日常生活带来极大的安全隐患。Bowers等[3]研究了安全驾驶与视野缺损的关系，结果表明当较差眼在中心20°视野范围内有中度或以上程度视野缺损时，可明显增加驾驶的安全隐患。

双眼视野评估作为一种视野的功能性评估，适用于企业、司法和政府部门对视功能所要求的检查和评估（如用于伤残鉴定及赔偿，机动车辆驾驶员、飞机飞行员和军人体检等）。准确检测及评估双眼视野具有重要意义。在眼科的临床工作中，白内障、青光眼、眼底疾病（老年性黄斑病变、视神经炎等）等，均可引起不同特征的视野缺损。通过视野评估，眼科医师可更加准确进行诊断、监测病情及随访等，以便及早给予临床干预缓解病情，提高患者生活质量。

双眼视野评估是在单眼视野的基础上，检测或模拟患者真实生活中双眼同时视时的视功能，因此在判断患者生活质量、针对特殊职业要求进行检测或开展研究时具有一定作用。Black等[4]在研究中指出，对老年青光眼患者进行单眼视野评估，一旦确定有视野损伤，尤其仅剩余管状视野或更严重时，则表明视功能明显降低，该结果可影响患者的生存质量，增加心理上的不稳定性。而在双眼视野评估过程中，双眼视野多好于单眼视野，能更准确反映患者日常的视功能，并以此精确评估患者的生活质量，对后期患者的治疗、随访均具有更佳的指导作用，故双眼视野评估尤其适用于中、晚期青光眼和低视力患者。

（一）EVFT

Humphrey视野计的Esterman程序可采用计算机自动测量方法，直接检测患者双眼同时视时的视野。Esterman程序的检测原理为在白色背景光上给予白色Ⅲ4e号视标，视标分贝值为10dB，以阈上刺激的方式检测双眼约°视野内的个位点，每个位点检测1次后记录可视点和丢失点，假阳性率超过15％则认为该结果不可靠。检测时双眼同时注视固视点，随机选取1个点作为固视监测点。这种检测模式可检查固视率，最终输出的结果中将包含Esterman效率得分，即表示所看到位点的比例，将这一比例通过计算机软件转换，即可得到双眼视野缺损的分数[5]。但是，该检测方法也存在一定的缺点，其为非阈值检测，即Esterman仅使用1个单一分贝值光标对所有位点进行检测，因此检查结果只能以有或无来表示，不能测定具体的分贝值，只能得到定性结果，无法得到定量结果，因而不利于定量评价视功能的变化。

（二）双眼视野整合法

鉴于EVFT只能定性评估双眼视功能，而临床上更需要定量结果与定性结果共存的评估方法，于是开发了整合单眼视野检测结果的方法。目前较先进且应用较广泛的双眼视野评估方法为双眼视野整合法，即根据不同的计算模式整合单眼视野阈值检测结果，从而评估双眼视野。在整合过程中，确定某一检测位点是否发生缺损，原则上以较好眼为分析基础，而且重点检测中心视野。其主要优点是可进行阈值检测，以此对视野和视功能进行定量评估。整合模式主要有4种。

1．双眼总和法：

以双眼每个对应检测位点的视敏度值平方和的开方为双眼视敏度，即双眼视敏度=。其中，SL为左眼视敏度，SR为右眼视敏度[6]。

在这个模式中，双眼视敏度均好于单眼视敏度，假设双眼的视敏度是相同的，那么计算的双眼视敏度为单眼视敏度的1.4倍；双眼之间视敏度差异越大，则双眼视敏度的提高幅度越小，并且双眼视敏度更接近于视敏度较好的单眼；较差眼的视敏度越低，其对双眼视敏度的影响越小[6]。

2．最佳位点法：

双眼总和法模式是建立在双眼视敏度接近的基础上。而关于青光眼患者双眼中心视敏度和双眼对比敏感度的研究结果显示，青光眼患者的双眼视野整合可能不会发生，因为该类患者至少一只眼的视野受到一定损伤[7,8]。因此，出现了另一种视野整合模式，即单眼中视敏度较好眼决定双眼视敏度。以双眼对应检测位点视敏度阈值的最高值计算双眼视敏度并作为双眼视敏度的计算值，即双眼视敏度取决于双眼视野对应检测位点视敏度的最高值。由于该模式采用阈值检测方法，故已被Crabb等[7]应用于研究中。

3．最佳眼法：

这种模式曾被用来探讨视敏度与生活质量之间的关系[9]。这些研究均假设以平均缺损（meandeviation，MD）值较小眼的视敏度决定双眼视敏度，以视敏度较高眼的测量值作为双眼视敏度的计算值。因为MD值是显示与相同年龄健康人群相比整个视野偏离的平均值，通常被用来描述青光眼患者视野的丢失程度，因而MD值可作为该模式的检测指标。已有研究结果表明较好眼的MD值与双眼整合后的MD值差异无统计学意义，即说明该模式具有可信性[10]。同时，还有研究结果显示较好眼的MD值与生活质量的关系更为密切[11]。

4．双眼平均法：

这种模式是将两个单眼视敏度平均值作为双眼视敏度值，即计算双眼视野每个对应检测位点阈值的平均值，从而得到双眼视敏度值。因为双眼位置的原因，人类双眼视野有部分重叠。在青光眼患者中，双眼的视敏度损伤程度通常不对称，因而通过这种模式所整合得到的双眼视野与真实视功能具有一定差异[2]。

（三）视野整合的计算软件

采用上述4种视野整合模式，可以根据单眼视野结果计算得到双眼视野。最直接的计算方法即是人工计算，将双眼对检测位点的分贝值，根据视野整合模式的公式计算出整合后该位点的分贝值，进而可继续计算得到总偏差、模式偏差等。但是，人工计算方法过于复杂、耗时，不适于临床使用，因此Progressor软件应运而生。Progressor软件由英国Moorfields眼科研究所研发，该软件很重要的一个功能即是对双眼视野进行整合。Progressor软件采用最佳位点法，将Humphrey视野计检测得到的两个单眼的视野结果进行整合，即对双眼视野每个对应检测位点的视敏度进行比较，分贝值高的点的视敏度即为视野整合后的双眼视敏度，最终结果类似于Humphrey视野计的灰度图和敏感度数值图，从而对双眼视野进行定量评估。Progressor软件通过计算机自动进行一系列烦琐的计算，为临床应用提供了可能，但目前Progressor软件仍为收费软件，在一定程度上限制了其广泛应用。

（四）视野整合评估范围

从视野检测范围而言[10]，视野整合可分为60°视野（IVF-60）和°视野（IVF-）。

IVF-60是对两个单眼的24-2阈值检测结果进行整合，左眼或右眼视敏度较好的检测位点即为双眼视野中该检测位点的视敏度值。IVF-60可检测以固视点为中心，水平方向30°、垂直方向20°的双眼视野范围，即主要检测中央视野范围，且均为阈值检测。所有检测位点的分贝值与正常值差值的加权平均数，即为双眼视野的平均缺损值。

IVF-可检测以固视点为中心，向上38°、向下55°、水平方向58°的双眼视野范围。将两个单眼各81个检测位点的筛选检测结果进行整合，若某一检测位点双眼均不可见，则计为缺损位点。IVF-共统计96个检测位点，包括上方46个、下方50个。IVF-视野检测结果以可见位点数量计算。

（一）双眼视野评估方法的比较

Nelson-Quigg等[2]根据以往文献归纳出了4种双眼视野整合模式，并对例各种程度视野损伤青光眼患者的双眼视野进行了双眼视野整合法和EVFT评估，对比研究发现最佳位点法和双眼总合法两种模式对患者生活质量的预测结果与EVFT预测结果最接近，而双眼平均法的预测值与EVFT预测值差异最大，估算可靠性最差。Crabb等[7]应用EVFT的Humphrey视野计对59例POAG患者双眼中心20°视敏度进行测定，Esterman程序采用单一的10分贝值光标对该区域内所有位点进行检测，标记出视敏度10分贝值的位点；同时以双眼视野整合法的最佳位点法模拟双眼中心20°视野，结果亦标记出该区域内视敏度10分贝值的位点；将两者中心20°视野内视敏度10分贝值的位点数使用Kappa系数进行分析，结果显示最佳点法模拟的双眼中心20°视野与Humphrey视野计Esterman程序测定的双眼中心20°范围视野之间具有良好的一致性。而双眼视野整合法得到的定量结果则比EVFT的定性结果在临床研究中具有更高的价值。

双眼视野整合法即是通过以上4种模式对单眼视野检测结果进行合成，那么合成后的双眼视野结果的可靠性与精确性如何呢？Arora等[10]对比研究了青光眼患者较好眼的MD值与整合后双眼视野的MD值。该研究分别使用了双眼视野整合法中的双眼总和法和最佳位点法，比较后发现整合后双眼视野的MD值与较好眼的MD值高度相似，并且利用MD值对患者未来生活质量的评估也保持了高度的一致性。

Humphrey视野计中视野指数（visualfieldindex，VFI）是对患者视野状态相对于同龄正常值进行校正后的百分比值，受白内障的影响很小，并且能够提供更好的与MD值相对应的神经节细胞丢失符合率。VFI在正常视野接近%，而在盲视野中接近0，因此以VFI随时间变化的线性回归分析来评估视野改变的速率非常可靠。Asaoka等[12]进行了一项预测视野进展速率的研究。该研究建立了VFI-时间的线性回归模型，用以比较双眼整合视野后的VFI与单眼视野VFI的5年平均预测值，结果显示5年平均预测值双眼整合视野后的VFI值较单眼明显增大，说明5年预测值双眼视野缺损进展速率慢于单眼视野，而其视功能状态则优于单眼视野。Bengtsson等[13]也于年证实了该模型的有效性。Owen等[14]的研究证明双眼视野整合法比Humphrey视野计的Esterman程序能更好地评估青光眼患者的生活质量，这说明双眼视野整合后的VFI也许可以更好地帮助患者预测未来的视功能，同样也会给予患者更多的生活信心。

双眼视野整合法将单眼视野整合成双眼视野，无需额外的双眼视野检测，为临床应用和研究提供了极大的便利。双眼视野整合法可以评估双眼中心视野和视功能，尤其对双眼视野缺损不对称患者和单眼视野缺损患者，并观察疾病的发展和转归。

（二）双眼视野整合法在青光眼诊疗中的应用

目前双眼视野整合法主要用于青光眼的临床研究。Lisboa等[15]在研究青光眼患者双眼视野缺损进展速度与视觉相关生活质量的关系时，运用双眼视野整合法对患者单眼视野进行整合，研究双眼视野与患者生活质量之间的关系。在此之前的研究表明，用标准自动视野检测法测得视野缺损与以国际眼科研究所视功能问卷（nationaleyeinstitutevisualfunctionquestionnaire，NEIVFQ-25）为标准获得的生活质量之间存在密切的关系，即视野缺损的程度越高，生活质量越低[16,17,18]。双眼视野均出现严重缺损患者的NEIVFQ-25得分较仅单眼视野损伤患者更低。对于双眼视野缺损不对称患者，其视野缺损较轻眼通常表现出与生活质量问卷结果更强的相关性，而这种关系是不合理的，因为单眼视野缺损可以通过对侧眼进行补偿。正因为如此，有学者认为双眼视野缺损的进展变化才可以真正预测患者的生活质量，而双眼视野可以通过整合单眼视野获得。Lisboa等[15]对例（只眼）已诊断或可疑青光眼患者进行了平均（7.3±2.0）年的随访研究，结果证明双眼视野缺损进展的速度为患者生活质量的预测提供了更有力的信息。而IVF让双眼视野的整合具有了更强的可操作性和可重复性。

Chun等[19]研究发现双眼视野的变化速率介于较好眼与较差眼视野变化速率之间，由于单眼视野的丢失可以通过对侧眼来补偿，而双眼视野整合了两单眼视野，因而可以认为双眼视野更符合患者看到世界的最真实感受。事实上也有很多研究结果表明，与单眼视野比较，双眼视野缺损对日常生活有着更为密切的联系[5,20,21]。双眼视野的变化速率对于青光眼患者的病情评估、生活质量评估及治疗管理有着更为重要的意义[19]。

西方国家将双眼视野缺损程度与能否取得汽车驾驶资格相联系。而EVFT的Esterman程序视野测试是目前英国驾驶视野测试的金标准[22,23]。英国机动车驾驶管理机构对是否可以取得汽车驾驶资格人员的视野有着严格的规定[22]。近期欧盟视觉工作组织建议以双眼视野整合法替代EVFT，因为已有研究表明双眼视野整合法整合的双眼视野比EVFT检测的双眼视野更接近于实际的视觉效果[5,24]。

此外，McGwin等[25]研究了青光眼患者双眼视野缺损与驾驶机动车辆发生碰撞（motorvehiclecollision，MVC）的风险相关问题。该研究将整合后双眼视野的阈值、总偏差和模式偏差与MVC的发生率进行比较，结果表明整合后的双眼视野损伤越严重，MVC的发生可能性越大，交通安全的隐患也就越大。Owen等[14]的研究结果也表明可以使用整合后的双眼视野来预测青光眼患者何时会失去驾驶所需的视功能，从而可对这部分青光眼患者进行更为合适的治疗，并对其驾驶资格进行管理。

目前国际上应用的双眼视野评估方法主要为EVFT与双眼视野整合法，两者均可在一定程度上对双眼视野进行分析。综合比较，双眼视野整合法更优于EVFT。双眼视野整合法是基于更为详细的全阈值检测，由单眼视野结果合成双眼视野图，主要用来评价双眼中心视野的改变，其中运用最佳位点法和双眼总和法整合的视野结果得到普遍认可。EVFT仅为笼统的单阈值检测，检查结果只能以有或无来表示，不利于定量评价视功能的变化。此外，EVFT检测中没有直接监视固视率的策略[20,21]。双眼视野整合法虽然仅仅是对单眼阈值视野的整合，并不是真正意义上的"双眼视野"，但与EVFT的检测结果相比，其优点在于可以计算出各位点的阈值，且不需要额外再进行视野检测，使临床应用更为简便。同时有研究结果指出，双眼视野整合法的检测结果与EVFT相比无统计学差异，且双眼视野整合法可以更为准确地预测青光眼患者的生活质量[12]。但是，双眼视野整合法仅主要检测中心视野，对双眼周边视野范围的检测较为欠缺。因此，如何能更加精确检测完整范围的双眼视野功能并给出定量阈值结果，将是未来的研究方向，其对临床准确评估患者的日常生活及生活质量具有不可替代的作用。

参考文献（略）

（收稿日期：-04-27）

（本文编辑：黄翊彬）

赞赏

长按







































鐧剧櫍澶忓�旂儹鐗囩棨鐤�
闈掑皯骞寸櫧鐧滈�庣殑鐥囩�?